ANAMNESE NOTA 10.

Pode ser: ATIVA - médico interroga. PASSIVA- paciente fala livremente, com pequenas interferência do médico. MISTA.

ETAPAS:

1º COISA A SER FEITA:

NOME DO HOSPITAL - ENFERMARIA/QUARTO - LEITO - DATA ENTRADA PACIENTE - DATA E HORA DO ATENDIMENTO (ANAMNESE)

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME, IDADE, SEXO/GÊNERO, COR/ETNIA, ESTADO CIVIL, NATURALIDADE, PROCEDENTE, ENDEREÇO, NOME DA MÃE, NOME RESPONSÁVEL, PROFISSÃO. RELIGIÃO, LOCAL DE TRABALHO E PLANO DE SAÚDE.

OBS: a RELIGIÃO é de suma importância, pois interfere no tratamento - ex: casos dos testemunha de Jeová que não podem receber transfusão sanguínea.

QUEIJA PRINCIPAL

É motivo que levou o indivíduo a procurar o médico. Deve ser claro e objetivo, e jamais conter o diagnóstico, DEVE CONTER o sintoma principal. DEVE CONTER 3-4 palavras. EX: Dor de cabeça a 3 dias.

HDA - História da doença atual

Deve conter a história da doença, desde de seu início, até o momento atual, não deve conter diagnóstico. 
OBS: ao fim da HDA, se o paciente tiver internado, dese colocar: PACIENTE SEGUE INTERNADO, COM MELHORA (OU PIORA) DO QUADRO.

IS - INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

É a investigação interrogada de todos os sistemas: DEVE SER FEITA NO SENTIDO CRÂNIO CAUDAL. 1- SINTOMAS GERAIS 2- PELE E FÂNEROS 3- CABEÇA 4-OLHOS 5- OUVIDOS - NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS 5-CAVIDADE BUCAL E ANEXOS 6-FARINGE 7-LARINGE 8-VASOS E LINFONODOS 9-MAMAS 10-SISTEMA RESPIRATÓRIO 11-SISTEMA CARDIOVASCULAR 12- SISTEMA DIGESTÓRIO 13- SISTEMA DIGESTÓRIO 14- SISTEMA URINÁRIO 15- SISTEMA GENITAL MASCULINO 16- SISTEMA GENITAL FEMININO 17-SISTEMA LINFOPOÉTICO 18-SISTEMA ENDÓCRINO 19- SISTEMA OSTEOARTICULAR 20- SISTEMA NERVOSO 21- EXAME PSÍQUICO E CONDIÇÕES EMOCIONAIS.
OBS: deve ser usado SOMENTE nomes TÉCNICOS.

ANTECEDENTES PESSOAIS

1. FISIOLÓGICO - TUDO DE BOM

GESTAÇÃO E NASCIMENTO: parto, gestação, ordem nascimento e quantidade de irmãos. Orientação sexual, desenvolvimento físico e escolar. Desenvolvimento sexual. Vacinas.

    2. PATOLÓGICO - TUDO DE RUIM

Doenças da quadra infantil, traumas e acidentes, cirurgias, alergias, medicamentos em uso.

     3.FAMILIARES - DOENÇA FAMILIARES

HÁBITOS DE VIDA

É a história social: alimentação, ocupação, viagens recentes e uso de substâncias (álcool, drogas, cigarro).

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 

Culturais, de moradia, contato com pessoas e animais doentes, vida conjugal, e ajustamento familiar.

ROTEIRO

Identificação do paciente:
Nome:
Idade:
Sexo/gênero: (M) (F) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( )
Natural de: I
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF): Nome da mãe:
Procedente de:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso criança, adolescente, idoso ou incapaz):
Profissão:
Local de trabalho:
Religião:
Plano de saúde:

Queixa principal ou motivo da consulta

Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas

História da doença atual

Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostcs. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)

Interrogatório sintomatológico

Sintomas gerais Alteração do peso (kg/tempo):
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( )
Pele e fâneros
Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas)
°romoção da saúde. Exposição solar (protetor solar), cuidados com pele e cabelos.
52 Exame Clínico
Cabeça
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( )
Olhos
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) Fotofobia ( )
Lacrimejamento ( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( )
Promoção da saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico.
Ouvidos
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( )
Promoção da saúde. Uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), limpeza dos ouvidos (com uso de cotonetes ou outros objetos ou pelo médico)
Nariz e cavidades paranasais
Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( )
Cavidade bucal e anexos
Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na articulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) Próteses dentárias ( ) Sangramentos ( )
Sialose ( ) Ulcerações ( )
Promoção da saúde. Escovação (dentes e língua, quantas vezes ao dia), último exame odontológico.
Faringe
Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( )
Laringe
Alterações na voz ( ) Dor ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados)
Vasos e linfonodos
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( )
Mamas
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( )
Promoção da saúde. Autoexame mamário, última ultrassonografia, mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
Sistema respiratório
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispnéia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vômica ( )
Promoção da saúde. Exposição a alergênios (qual), última radiografia de tórax.
Sistema cardiovascular
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispnéia aos esforços ( ) Dispnéia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) Dispnéia paroxística noturna ( ) Edema ( )
Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( )
Promoção da saúde. Exposição a fatores estressantes, último check-up cardiológico.
Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese
Sistema digestório
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Distensão abdominal ( ) Dor abdominal ( ) Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese ( ) Incontinência fecal ( )
Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) Sangramentoanal ( )
Ritmo intestinal (normal, diarréia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( )
Promoção da saúde. Uso de antiácidos, laxantes, "chás" digestivos.
Sistema urinário
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( )
Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária ( ) Urgência miccional ( ) Urina com mau cheiro ( )
Sistema genital masculino
Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( )
Promoção da saúde. Autoexame testicular, último exame prostático ou PSA, uso de preservativos
Sistema genital feminino
Ciclo menstruai (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstruai, data da última menstruação) ( ) Corrimento vaginal ( ) Disfunções sexuais ( )
Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( )
Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( )
Promoção da saúde. Último exame ginecológico, terapia de reposição hormonal, último exame de Papanicolaou, uso de preservativos.
Sistema hemolinfopoético
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( )
Sistema endócrino
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) ( )
Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso ( )
Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores ( )
Sistema osteoarticular
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dor óssea ( )
Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais inflamatórios ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a postura, hábito de levantar peso (p. ex., pegar utensílios em locais altos e baixos), movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito prática de ginástica laborai.
Sistema nervoso
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise de ausência ( ) Distúrbios da aprendizagem ( )
Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( )
Transtornos do sono ( ) Tremores ( )
Promoção da saúde. Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
Exame psíquico e condições emocionais
Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciência ( )
Dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) ( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( )
54 Exame Clínico
Hábito de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência ( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( )
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção ( )
Tiques ( ) Vômitos induzidos ( )

Antecedentes pessoais (fisiológicos)

Gestação e nascimento
Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps):
Gestação (normal/complicações):
Ordem de nascimento:
Quantidade de irmãos:
Desenvolvimento psicomotore neural Aproveitamento escolar:
Desenvolvimento físico:
Idade em que se iniciaram a dentição:
0 andar:
0 engatinhar:
0 falar e o controle de esfíncteres:
Desenvolvimento sexual Menarca (idade):
Menopausa (idade):
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh):
Puberdade (normal/precoce/tardia):
Sexarca (idade):

Antecedentes pessoais (patológicos)

Doenças da infância:
Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras (descreva) ( )
Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas:
Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Litíase renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( ) Outras (especifique) ( )
Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta__Para___Aborto___(espontâneo ou provocado) Prematuro___Cesariana___.
Vacinas:
Quais (especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:
Motivo:
Quem prescreveu:
Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese
Antecedentes familiares

Doenças dos familiares Avós:
Cônjuge:
Filhos:
Mãe:
Pai:
Primos:
Tios:

Hábitos devida

Alimentação:
Atividades físicas diárias e regulares:
Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do use, se já houve abstinência):
Viagens recentes (local, período de estadia):

Condições socioeconômicas e culturais

Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular):
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo:
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):

Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos):